e-Caducée - module de démonstration

Le diabète de type 2 peut être défini par une glycémie supérieure à 1,26 g/l (7,0 mmol/l) après un jeûne de 8 heures et vérifiée à deux reprises.

Le diabète de type 2 peut être défini par la présence de symptômes de diabète (polyurie, polydipsie, amaigrissement) associée à une glycémie (sur plasma veineux) supérieure ou égale à 2 g/l (11,1 mmol/l).

Le diabète de type 2 peut être défini par une glycémie (sur plasma veineux) supérieure ou égale à 2 g/l (11,1 mmol/l) 2 heures après une charge orale de 75 g de glucose.

L'objectif du traitement du patient atteint d'un diabète de type 2 est de réduire la morbi-mortalité, par l'intermédiaire notamment d'un contrôle glycémique correct.

La metformine constitue le traitement de première ligne du diabète de type 2.

L'objectif glycémique correspond à une cible d'HbA1c inférieure ou égale à 7 %.

La stratégie médicamenteuse repose sur l'écart par rapport à l'objectif d'HbA1c, l'efficacité attendue des traitements, leur tolérance, leur sécurité et leur coût.

L'association metformine + sulfamide est la bithérapie à privilégier.

L'autosurveillance glycémique n'est pas recommandée dans le diabète de type 2.

L'insulinothérapie doit être accompagnée et idéalement précédée d'une autosurveillance glycémique.

La réalisation systématique de l'autosurveillance glycémique chez les patients sous antidiabétiques ne provoquant pas d'hypoglycémie n'est pas recommandée.

La mise en place de mesures hygiéno-diététiques efficaces est un préalable nécessaire au traitement médicamenteux du contrôle glycémique et leur application doit être poursuivie tout au long de la prise en charge.

Les personnes âgées dites « vigoureuses » et dont l'espérance de vie est jugée satisfaisante peuvent bénéficier des mêmes cibles que les sujets plus jeunes.

Pour les personnes âgées dites "fragiles" et pour celles dites "malades", la priorité est d'éviter les complications aiguës dues au diabète (déshydratation, coma hyperosmolaire) et les hypoglycémies ; des glycémies capillaires préprandiales comprises entre 1 et 2 g/l et/ou un taux d'HbA1c inférieur à 9 % sont recommandés.

Pour les patients avec une insuffisance rénale chronique modérée (stades 3A et 3B), une cible d'HbA1c inférieure ou égale à 8 % est recommandée.

Une cible d'HbA1c si possible inférieure à 6,5 %, est recommandée avant d'envisager la grossesse.

En l'absence de signes cliniques (syndrome polyuro-polydipsique, amaigrissement), le traitement est débuté par une monothérapie.

En cas de symptômes ou de diabète très déséquilibré avec des glycémies répétées supérieures à 3 g/l ou un taux d'HbA1c supérieur à 10 %, une bithérapie voire une insulinothérapie peuvent être instaurées d'emblée.

Il est recommandé de prescrire un sulfamide hypoglycémiant en première intention.

En cas de contre-indication aux traitements de première ligne, les inhibiteurs des alphaglucosidases peuvent être utilisés si la survenue d'hypoglycémies est une situation préoccupante.

La réévaluation du traitement est nécessaire après un intervalle de 3 à 6 mois - plus rapidement en cas de signes cliniques liés à l'hyperglycémie ou d'intolérance au traitement.

Si l'objectif glycémique n'est pas atteint malgré une monothérapie par metformine, l'association metformine + sulfamide hypoglycémiant est recommandée en surveillant la prise de poids et la survenue d'hypoglycémies.

Les associations metformine + sulfamide hypoglycémiant + inhibiteurs des alphaglucosidases et metformine + sulfamide hypoglycémiant + inhibiteurs de la DPP-4 sont possibles en trithérapie.

Si l'objectif glycémique n'est pas atteint malgré une bithérapie par metformine + sulfamide hypoglycémiant et si l'écart à l'objectif est supérieur à 1 % d'HbA1c, la seule option thérapeutique consiste à introduire l'insuline.

Lors de la mise en place de l'insulinothérapie, il est recommandé, en adjonction à une monothérapie ou à une bithérapie, de débuter :

• de préférence par une insuline intermédiaire (NPH) au coucher ;

• ou par une insuline analogue lente si le risque d'hypoglycémie nocturne est préoccupant.

Metformine

Sulfamide hypoglycémiant

Répaglinide

Inhibiteurs de la DPP-4

Inhibiteurs des alphaglucosidases

Insuline

Répaglinide

Metformine

Inhibiteurs des alphaglucosidases

inhibiteurs de la DPP-4

Le répaglinide est un sécrétagogue oral à action rapide.

L'action du répaglinide ne dépend pas du bon fonctionnement des cellules bêta des îlots pancréatiques.

Le répaglinide doit être administré dans les 30 à 45 minutes précédant le repas.

Le répaglinide peut être utilisé en association avec la metformine chez les diabétiques adultes de type 2 qui ne sont pas équilibrés de façon satisfaisante par la metformine seule.

Le répaglinide peut induire une hypoglycémie.

L'ASG est recommandée chez les patients diabétiques de type 2 traités par insuline afin d'adapter les doses d'insuline et de prévenir les hypoglycémies.

L'ASG est recommandée pour les patientes enceintes ou envisageant de l'être.

L'ASG peut être utile chez les patients diabétiques de type 2 traités par sulfamides ou glinides afin de prévenir et de détecter d'éventuelles hypoglycémies.

La réalisation systématique de l'ASG chez les patients sous antidiabétiques ne provoquant pas d'hypoglycémie n'est pas recommandée.

Biguanides

Sulfamides

Inhibiteur de la DPP-4

Inhibiteurs des alpha-glucosidases

Analogues du GLP-1

Éviter les symptômes du diabète.

Éviter l'apparition ou la progression des complications micro et macrovasculaires.

Éviter les hypoglycémies associées à la prise de certains antidiabétiques.

Réduire la morbi-mortalité, par l'intermédiaire notamment d'un contrôle glycémique adapté.

Le diabète est un facteur de risque de chute chez le sujet âgé.

Le traitement hypoglycémiant initial repose sur l'activité physique et la diététique.

La fixation des objectifs glycémiques doit tenir compte de la capacité du patient à les atteindre.

Les objectifs glycémiques dépendent du profil du patient âgé : vigoureux, fragile ou dépendant

Les sujets fragiles et dépendants ont un objectif glycémique plus strict.

La réévaluation du traitement est nécessaire après un intervalle de 3 à 6 mois - plus rapidement en cas de signes cliniques liés à l'hyperglycémie ou d'intolérance au traitement.

Le suivi de l'HbA1c doit être effectué tous les 6 mois si l'objectif est atteint et si le traitement n'est pas modifié.

Le dépistage de la rétinopathie diabétique chez les patients non insulinotraités et dont les objectifs de contrôle de la glycémie et de la pression artérielle sont atteints doit être effectué tous les 2 ans.

Il faut recourir à un médecin spécialiste (endocrino-diabétologue) en cas de difficulté pour fixer l'objectif glycémique ou pour l'atteindre.

Dramatiser les risques pour responsabiliser le patient

Banaliser le problème pour éviter de l'effrayer

Interroger le patient pour évaluer ses éventuelles difficultés d'observance

Lors de la découverte d'une complication, renforcer le suivi et modifier éventuellement les thérapeutiques pour prévenir le risque de complications invalidantes ultérieures