La migraine
La maladie
La migraine est l'une des causes les plus fréquentes de céphalées primaires. C'est une maladie qui peut être handicapante en raison de la fréquence des crises, de leur durée, de leur intensité, des signes d'accompagnement digestifs et du retentissement sur la vie quotidienne, professionnelle, sociale et familiale.
Elle été classée parmi les 10 premières causes de handicap dans le monde.
Epidémiologie
En France, la prévalence globale de la migraine est estimée à 12 % de la population âgée de 18 à 65 ans avec une prédominance féminine (sex-ratio de 3/1).
Elle est sous-diagnostiquée (30 à 45 % des sujets traitent leurs symptômes en ignorant leur statut de migraineux).
Chez l'enfant, la prévalence de la migraine est d'environ 6%, quelque soit le sexe.
Une histoire familiale de migraine est également un facteur de risque majeur.
Définition : Clinique
La céphalée migraineuse est typiquement
unilatérale
souvent temporale
pulsatile
d'intensité modérée à sévère
aggravée par l'exercice physique
accompagnée de nausées, photophobie et phonophobie
Elle dure de 4 à 72 heures
Les auras[1] précèdent les céphalées dans 90% des cas.
Les symptômes visuels les plus fréquemment rapportés :
- scotomes scintillants (point scintillant blanc proche du point de fixation qui s'étend progressivement vers la périphérie du champ visuel)
- phosphènes (tâches brillantes ou scintillantes ou de flashs, le plus souvent blancs, mais pouvant être colorés, fixes ou mobiles)
Physiopathologie
La crise de migraine serait liée à une vasodilatation et à la libération de différents neurotransmetteurs à l'origine de la douleur.
Complications
La fréquence des crises, leur intensité et leur durée peuvent retentir sur la qualité de vie et l'activité professionnelle ou scolaire. L'automédication peut déboucher sur des abus médicamenteux et entraîner l'apparition de céphalées chroniques quotidiennes.
Prise en charge thérapeutique
Objectifs de la prise en charge
Traitement de la crise : disparition de la céphalée et des symptômes associés.
Traitement de fond : diminution de la fréquence et/ou de la sévérité des crises, prévention d'un abus médicamenteux.
Fondamental : Traitement de la crise :
Il doit être le plus précoce possible.
soit par AINS dont aspirine ou paracétamol seul en cas de crise légère à modérée ;
soit par triptan ou dérivé ergoté (dihydroergotamine en spray ou ergotamine), en cas de crise sévère d'emblée ou résistant aux AINS.
Les dérivés ergotés et la dihydroergotamine peuvent être utilisés chez les patients non répondeurs aux triptans (échec du traitement de 3 crises avec 2 triptans différents).
Attention :
En cas de crise avec aura, il est recommandé d'attendre le début de la céphalée pour utiliser les triptans ou les dérivés ergotés
Fondamental : Évaluation du traitement après 2 heures
En cas de soulagement significatif et de bonne tolérance du traitement 2 heures après 1 prise unique, le traitement ne doit pas être modifié.
Une 2e prise de triptan n'est justifiée qu'en cas de récurrence (récidive de la crise de migraine dans les 24 heures après le soulagement de la crise initiale).
Les médicaments associant la caféine au paracétamol ou à l'aspirine ne sont pas recommandés : risque d'abus médicamenteux.
Il est recommandé d'éviter les opioïdes seuls ou en association : risque d'abus médicamenteux, voire d'une addiction
Fondamental : Traitement de fond
Le traitement de fond est recommandé dès lors que la fréquence et l'intensité des crises génèrent un handicap familial, social et professionnel, mais aussi pour éviter un abus médicamenteux des traitements de crise (> 6 à 8 prises mensuelles depuis 3 mois, même efficaces).
Il repose sur :
Les bêtabloquants (propranolol, métoprolol) et le topiramate sont recommandés en 1ère intention,
L'oxétorone et le pizotifène en 2e intention.
La durée de traitement ne devra pas dépasser 6 mois, avec évaluation du traitement après 3 mois.
Il n'y a pas de preuve de l'intérêt d'associer 2 traitements de fond.
Le traitement de fond est jugé efficace quand la fréquence des crises est réduite de 50 %, et/ou si les crises sont moins sévères et/ou moins longues et/ou moins handicapantes.
Complément : Bibliographie
Vidalrecos
Bidot S. et Biotti D., "Migraine ophtalmique" ou migraine avec aura visuelle, journal français d'ophtalmologie, 2016