Dossier 14_01
Davida A. est née de parents pakistanais sans antécédents pathologiques connus. La mère était âgée de 29 ans, c'était sa deuxième grossesse menée à terme. La grossesse ne fut pas suivie.
Arrivée en France 4 jours auparavant, l'accouchement a eu lieu à domicile sans complication.
Le liquide amniotique était clair, le terme fut estimé à 39 semaines. Davida pesait 3,054 kg, sa taille était de 50 cm et son périmètre crânien de 35 cm.
L'enfant et la mère furent transportés à la maternité pour mise en observation. Le post-partum fut marqué par deux accès fébriles chez la mère (un le lendemain de l'accouchement, l'autre trois jours après). L'enfant est transféré dans le service de pédiatrie.
Examens biologiques de la mère:
NFS, fibrinogène, uroculture, hémoculture, prélèvements vaginaux et placentaires ne donnèrent pas de signe d'infection.
Pas d'examen histologique du placenta.
Sur sa demande, la mère est sortie le troisième jour, mais son enfant reste en observation.
Une goutte épaisse est réalisée et montre la présence de Plasmodium vivax ; mais ce résultat ne fut pas transmis au service de pédiatrie.
Examens biologiques de l'enfant:
Ponction lombaire normale
Fibrinogène: 2,8 g/L
Hémoculture et uroculture stériles
GR: 5 T/L
GB: 7,3 G/L
Plaquettes: 490 G/L
Le séjour de l'enfant fut sans incident, la reprise pondérale s'amorça le 13ème jour, l'enfant fut rendu à sa mère le 18ème jour de vie, sans traitement.
Au 30ème jour, à la suite de plusieurs accès fébriles, l'enfant est ré-hospitalisé.
Examen à l'admission:
pâleur cutanéo-muqueuse
hépato-splénomégalie
prise pondérale médiocre (210 g en 1 mois)
hypotonie
Existence de nombreuses hématies parasitées par P. vivax.
Question
Commentez le bilan clinico-biologique de la mère et de l'enfant
Grossesse non suivie mais accouchement sans problème.
Le nouveau né (NN) semble en bonne santé à la naissance.
Élément important: deux épisodes fébriles chez la mère qui font penser à un risque d'infection et son éventuelle transmission à l'enfant lors de l'accouchement...d'où la mise en observation du NN.
Bilan globalement normal pour la mère mais mise en évidence de P. vivax dans le sang circulant ; la mère a donc fait un accès palustre à P. vivax (fièvre tierce caractéristique).
Pendant la période d'observation (18 jours); l'enfant se porte bien avec un bilan normal (exclusion: méningite, septicémie, infection urinaire)
Toutefois après 30 jours: le bilan se dégrade considérablement:
- Fièvres (qui se répètent)
- Anémie régénérative hémolytique=> GR: chute importante (VN: 4-5 T/L) : chute Hématocrite (VN: 37-47%) ; Chute Hb (VN :120 – 160 g/L); Réticulocytes augmentés (VN 20-80 G/L)
- légère thrombopénie
Question
Comment confirmer le diagnostic chez l'enfant? Comment s'est-t-il contaminé ?
Frottis sanguin + goutte épaisse : MGG et mise en évidence du parasite
dans les hématies.
Test immunochromatographique: mise en évidence de l'antigène HRP-2
(Pan/Pv/Pf®)
Au vu de la séquence des événements (pas de signe chez l'enfant avant le 30ème jour) ; l'enfant s'est certainement contaminé lors de l'accouchement (mélange des sangs mère→enfant).
Il s'agit d'un Paludisme congénital périnatal
Très peu probable contamination « transplacentaire » car elle est souvent associée à une perte de poids importante, mortalité, prématurité etc.
Question
Comment confirmer le diagnostic chez l'enfant? Comment s'est-t-il contaminé ?
Frottis panaché : formes trophozoïtes + Schizontes
Hématies de grande taille
Présence de granulations de Schüffner
Formes trophozoites souvent âgées avec cytoplasme bleu amiboïde
Schizontes contenant entre 12 et 20 mérozoïtes (= nombreux mérozoïtes)
Question
Existe-t-il un risque de rechute chez l'enfant? Pourquoi ?
Non !
Dans ce cas précis il n'y a pas de cycle hépatique (Schizogonie) et absence d'hypnozoïtes.
L'enfant a été contaminé directement par les formes mérozoïtes provenant du sang de la mère. Ces mérozoïtes ont envahi directement les hématies de l'enfant.
Question
Que pensez-vous du traitement instauré chez l'enfant ?
C'est le traitement de première intention pour des accès palustres à P. vivax (+ P. ovale et P. malariae). Il n'existe pas de chloroquinorésistance pour cette espèce.
Le traitement semble toutefois un peu long (souvent 1 à 2 semaines maximum) ; mais cela peut se justifier au vu de la forme grave décrite (anémie importante)
Question
Faut-il traiter également la mère (justifier) ? Si oui quel sera le traitement?
Oui.
Chez la mère il y a risque de rechute (ce fût le cas dans ce dossier). Elle s'est contaminée naturellement par la piqûre de l'anophèle (HD) porteuse des formes sporozoïtes dans leurs glandes salivaires.
Ces formes infectent en premier les hépatocytes (Schizogonie extra-érythrocytaire ou hépatique) où des formes en dormance se forment (hypnozoïtes).
Pour tenter d'éliminer ces formes hypnozoites, la Primaquine reste la molécule de choix ( PRIMAQUINE®) : 0,5mg/kg/j pendant 14 jours. (ATU)
